Personalien und Gesundheitsfragen

ADMINISTRATIVES

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Name

Vorname

Geburtstag

Strasse und Nummer

PLZ und Ort

Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Hausarzt (Name und Ort)

Wenn sie die Rechnung Ihrer Komplementär- oder Alternativversicherung einreichen, bitte Name der Versicherung angeben:

AHV - Nr. ( Finden Sie auf der Versicherungskarte)

(Bitte beachten Sie, dass Behandlungen nicht über die obligatorische Grundversicherung abgerechnet werden können. Auch im Falle einer Verordnung für Medizinische Massage, die Rechnungstellung erfolgt IMMER z.H des:der Patient:in mit beigefügtem Rückforderungsbeleg für Zusatzversicherung/Unfallversicherung)

Wie haben Sie in meine Praxis gefunden?

Empfehlung ihres Arztes

Empfehlung ihrer Physiotherapeut:in/ sonstiger Therapeut:in

Empfehlung ihres persönlichen Umfelds

Therapeutenliste Ihrer Versicherung

Onlinesuche im Internet

Sonstiges

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INFORMATIONEN ZU IHREN AKTUELLEN BESCHWERDEN

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Aufgrund welcher Beschwerden kommen Sie in meine Praxis? Beschreiben Sie kurz:

Welches Behandlungsziel möchten Sie erreichen?

Bestehen die Beschwerden Aufgrund eines Unfalls?

Ja

Nein

Wenn ja, bitte Unfallnummer und Versicherung angeben:

Liegt eine schulmedizinische Diagnose vor? Wenn Ja, welche?

Wurden die Beschwerden bereits andersweitig behandelt? Wenn ja, wie:

Medikamentös

Physiotherapeutisch

Chiropraktorisch

Osteophatisch

Ergotherapeutisch

Neuraltherapeutisch

Operativ

Homeophatisch

Sonstiges

Liegt ein bilddiagnostischer Bericht vor?

Ja

Nein

Wenn ja, bringen Sie allfällige Berichte zu gemachten Bildgebungen mit.

Seit wann sind die Beschwerden vorhanden?

Von NULL keine, bis ZEHN unerträglich, wie stark sind Ihre Beschwerden aktuell?

Von NULL bis ZEHN, wie hoch war ihr Stresslevel in den letzten 3 Monaten

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ALLGEMEINE ANGABEN ZU IHREM GESUNDHEITSZUSTAND

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Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Befindet sich Metall in Ihrem Körper?

Ja

Nein

Leiden Sie an einer Erkrankung, welche noch nicht explizit abgefragt wurde? Wenn ja, an welcher/welchen?

Bitte listen Sie Operationen/Eingriffe/Knochenbrüche/grössere Verletzungen (inkl. Jahreszahl) auf

Welche Medikamente nehmen Sie ein ?

Treiben Sie Sport, wenn ja welchen und wie oft?

Nur für weibliche Patient:innen: Sind Sie schwanger?

Ja, erstes Trimester

Ja, zweites Trimester

Ja, drittes Trimester

keine Risikoschwangerschaft

Risikoschwangerschaft

Nein

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- Ich bestätige, dass ich meine Personalien und die Gesundheitsangaben vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt habe.

Ich stimme zu

- Ich erlaube Praxis Martina Strässler GmbH, Röntgenbilder, Berichte und sonstige medizinsiche Auskünfte einzuholen oder an Medizinalpersonen weiterzuleiten. Die Ermächtigung schliesst auch die mit einem Inkasso beauftragen Institutionen, Rechtsanwälte und Gerichte ein. Ich entbinde diesbezüglich meine behandelnde Therapeutin vom Berufsgeheimnis und von der gesetzlichen Pflicht zur Verschwiegenheit gemäss Bundesgesetzt über den Datenschutz.

Ich stimme zu

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen unter www.medizinischemassagebasel.ch/agb gelesen und stimme zu

Ich stimme zu

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Rechunungsstellung per Mail:

Für die Übermittlung von Rechnungen und Rückforderungsbelegen nutzt Praxis Martina Strässler GmbH elektronische Übertragungsmöglichkeiten der Praxisverwaltungssoftware. Am einfachsten erfolgt der Rechungsversand per normaler, unverschlüsselter Mail mit einem PDF ihrer Rechnung im Anhang, auf die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse. Diese müssen Sie jedoch explizit zustimmen.

JA, ich bin einverstanden, dass mir die Rechnungen der Praxis Martina Strässler GmbH unverschlüsselt als PDF per E-Mail zugesendet werden. (Mir ist bewusst, dass dabei Risiken für den Schutz meiner persönlichen Daten bestehen, die ich in Kauf nehme. Diese Einwilligung erfolgt freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Ein Widerruf ist per E-Mail an kontakt@medizinischemassagebasel.ch möglich.)

NEIN, ich bin nicht mit dem unverschlüsselten Versand einverstanden. Ich wünsche eine neutrale Mail mit verschlüsselten Link, über den ich meine Rechnung nach SMS-Authentifizierungscode abrufen und herunterladen kann.

Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.